兄弟：臨床診斷學和影像診斷學

在台灣大學，臨床診斷學和影像診斷學這兩門課都放在大學三年級．事實上，這並非最好的安排．當然因為學制的不同，我們不能拿美國獸醫學院的課程來作比較；因為大部份基礎科目如生理學，生物化學等都已經在大學本科時修過，所以設計課程時，可以用系統／問題導向式(Problem-oriented approach)來處理．
參考一樣是五年制的澳洲獸醫學院的課程，發現臨床醫學（像我們的臨診）一科放在三年級，而影像診斷學即放到四年級．個人認為這是比較合理的安排；首先，大學三年級生對小動物疾病和馬病沒半點認識（甚至病理學各論也是在三年級下學期才開始），影診是一門輔助診斷的項目；在臨床上，我們藉病史和臨床檢查，以及病理學的知識等去釐定鑑別診斷表（Differential lists / Problem lists），再以影診和臨床病理學等輔助診斷法去縮小鑑別診斷．以現行的課程設計，兩門學科一起講授，令學生們不知道甚麼是主甚麼是客．連有甚麼常見的疾病都不懂，那連第一步（鑑別診斷）都沒辦法做得到，上影像診斷學，就像看照片認犯人一樣．試想想警官看一看疑犯的照片，就推斷這人像不像殺人犯，那是多危險的一件事啊！

想起自己剛畢業出來工作，老闆問我一張X光片的診斷時，我回答說："A tumour in mid-abdomen"．結果被罵到臭頭！"你怎麼知道那是tumour？Space-occupying lesion就只有tumour？整個腹腔你就只看那團東西？這張X光的拍攝條件正確嗎？你有看這動物的病史嗎？"還有就是"你們的放射學就沒學怎麼讀片？"想起來真慚愧，真的丟了大學的顏臉．

後來到自己帶見習生，有台大的，有澳洲的；發現其實大家都不是很懂．不過明顯地外國學生讀片比較有系統．現在把幾個要點列出來：
（一）這張X光到底照得好不好，能診斷(diagnostic or not)嗎？不要怕用鎮靜（sedation），寧可冒險，寧可不照，不可照一組作廢的X光，更不可利用爛X光片去輔助診斷．
（二）無論X光還是超音波，都要把整個胸腔／腹腔的器官找出來；正常的也要找出來．以胸腔為例，應該順序從Trachea and mediastinum, heart, bronchi and lung, diaphragm和thoracic spine and others來判讀，別把那些很容易看得出來，令你興奮到不看其他的東西．
（三）重新看病歷，看是否有甚麼沒問到，還有甚麼臨床檢查做得不夠的．
（四）切勿下最終診斷．八成以上的X光都不能作為最終診斷的依歸，能縮小調查範圍，已經做得很好．
（五）如果臨床診斷做得不夠，那X光能幫到你的就有限．如果你對神經學檢查沒信心，就請你不要照脊椎X光！普通的X光片，甚至有時脊椎造影的結果，診斷品質都比臨床神經學檢查為差．如果你不會照脊椎造影，又對神經學檢查的了解不足，就請轉介到專科診所去！普通的X光片絕對幫不了你多少！

下次我會先寫一系列的影診專題，是每個臨床獸醫都要懂的東西．材料大多是以往進修，書本上，討論區和自己臨床的X光片．