兄弟：臨床診斷學和影像診斷學

在台灣大學，臨床診斷學和影像診斷學這兩門課都放在大學三年級．事實上，這並非最好的安排．當然因為學制的不同，我們不能拿美國獸醫學院的課程來作比較；因為大部份基礎科目如生理學，生物化學等都已經在大學本科時修過，所以設計課程時，可以用系統／問題導向式(Problem-oriented approach)來處理．
參考一樣是五年制的澳洲獸醫學院的課程，發現臨床醫學（像我們的臨診）一科放在三年級，而影像診斷學即放到四年級．個人認為這是比較合理的安排；首先，大學三年級生對小動物疾病和馬病沒半點認識（甚至病理學各論也是在三年級下學期才開始），影診是一門輔助診斷的項目；在臨床上，我們藉病史和臨床檢查，以及病理學的知識等去釐定鑑別診斷表（Differential lists / Problem lists），再以影診和臨床病理學等輔助診斷法去縮小鑑別診斷．以現行的課程設計，兩門學科一起講授，令學生們不知道甚麼是主甚麼是客．連有甚麼常見的疾病都不懂，那連第一步（鑑別診斷）都沒辦法做得到，上影像診斷學，就像看照片認犯人一樣．試想想警官看一看疑犯的照片，就推斷這人像不像殺人犯，那是多危險的一件事啊！

想起自己剛畢業出來工作，老闆問我一張X光片的診斷時，我回答說："A tumour in mid-abdomen"．結果被罵到臭頭！"你怎麼知道那是tumour？Space-occupying lesion就只有tumour？整個腹腔你就只看那團東西？這張X光的拍攝條件正確嗎？你有看這動物的病史嗎？"還有就是"你們的放射學就沒學怎麼讀片？"想起來真慚愧，真的丟了大學的顏臉．

後來到自己帶見習生，有台大的，有澳洲的；發現其實大家都不是很懂．不過明顯地外國學生讀片比較有系統．現在把幾個要點列出來：
（一）這張X光到底照得好不好，能診斷(diagnostic or not)嗎？不要怕用鎮靜（sedation），寧可冒險，寧可不照，不可照一組作廢的X光，更不可利用爛X光片去輔助診斷．
（二）無論X光還是超音波，都要把整個胸腔／腹腔的器官找出來；正常的也要找出來．以胸腔為例，應該順序從Trachea and mediastinum, heart, bronchi and lung, diaphragm和thoracic spine and others來判讀，別把那些很容易看得出來，令你興奮到不看其他的東西．
（三）重新看病歷，看是否有甚麼沒問到，還有甚麼臨床檢查做得不夠的．
（四）切勿下最終診斷．八成以上的X光都不能作為最終診斷的依歸，能縮小調查範圍，已經做得很好．
（五）如果臨床診斷做得不夠，那X光能幫到你的就有限．如果你對神經學檢查沒信心，就請你不要照脊椎X光！普通的X光片，甚至有時脊椎造影的結果，診斷品質都比臨床神經學檢查為差．如果你不會照脊椎造影，又對神經學檢查的了解不足，就請轉介到專科診所去！普通的X光片絕對幫不了你多少！

下次我會先寫一系列的影診專題，是每個臨床獸醫都要懂的東西．材料大多是以往進修，書本上，討論區和自己臨床的X光片．

手術縫線的選擇III

這次要討論的是非吸收線．

（一）多股非吸收線
1. Sofsilk (Syneture)及Silk (Ethicon) - 就是絲線．事實上這種線材十四天後也會失去30%的線材韌性，而且組織反應也較大，傷口也容易受感染．唯一好處就是很容易使用，可說是學習外科醫生結（Surgeons' Knot）的標準線材．如果連silk都用得不好，你以後也別再做手術了！
2. Supramid - 為polymerised caprolactum．如果外層破裂的話，和silk一樣傷口會容易受感染．一般而言只會用在非感染性的皮膚縫合，比silk略勝一籌．如果用cassette包裝的話，因為只有泡消毒水的關係，感染率高，而且要自己接針，比較不方便．

（二）單股非吸收線 - 在"東方之珠"這裡也是比較不太受歡迎．其實已有很多外科專科獸醫建議用nylon來縫合皮膚，因為不用管到底傷口是否感染性的．很多醫生選擇用Supramid代替，可能是因為手術結相對多股線來得好打結，其實是不行的！
1.Ethilon - Ethicon公司出品的Nylon，約兩年才會失去30%的韌性．價錢不貴，而且組織反應極低．
2. Monosof / Dermalon - Syneture公司出產的Nylon．兩者的材料是一樣的，不過前者是黑色或透明的，後者是藍色而已．
3. Prolene - Ethicon公司的另一旗艦級的線材（polypropylene）．用來縫合高度感染的傷口，心肌，疝氣或高危的腸道手術．組織反應極低，但非常昂貴！
4. Surgipro - Syneture公司的polypropylene，個人認為和Prolene幾乎一樣但價錢比較便宜！

個人選擇：Sofsilk 0, 2-0, 3-0, 5-0; Monosof 0, 2-0, 3-0, 4-0; Ethilon 2-0, 3-0, Surgipro 0, 2-0, 3-0, 4-0;

天下間沒有無敵的抗生素V

抗生素專題的最終章，其實基本上大家都了解怎麼選擇抗生素了。這一集，我們探討臨床上常遇到的問題。
（一）Enrofloxacin是一天一次還是兩次？
這種藥屬於concentration-dependent antibiotics，換句話說，投藥次數和藥效沒有直接的關係！拜耳藥廠現在在藥物說明書中也提到用一天一次的。而且，因為post-antibiotics effect的關係，所以藥效能持續超過二十四小時。唯一需注意的是如果用在尿路感染，可用一天兩次；因為尿路感染的細菌很多是對quinolone的MIC都蠻高的，所以即使像enrofloxacin這種接近三成在泌尿道排泄的藥物，也需要提高劑量。
（二）Ciprofloxacin是Enrofloxacin的代謝產物之一，那劑量用10 - 15 mg/kg q12h a　到底行嗎？
不行。Ciprofloxacin雖然是Enrofloxacin的代謝產物，但是如果用在狗身上的話，劑量要提高至30 mg/kg q24h，因為它在狗的oral bioavailability很低。用一天一次的原因，請參考上面！
（三）蠻多急診獸醫喜歡用Imipenem-Cilastatin及Ticarcillin-Clavulanate 來治療細菌感染。我建議大家如果可以的話，先用其他藥物的組合。其實一般的菌血症，用ampicillin + enrofloxacin或ampicillin + amikacin或gentamicin已經可以。除非那個組合完全對菌血症沒用，又或是動物不能承受（例如腎臟不好），不然還是把Imipenem-Cilastatin及Ticarcillin-Clavulanate留給人醫和真正有多重抗藥的動物用！我們要記住，為甚麼獸醫會有養超級細菌和砍客人血汗錢的惡名。
（四）Ampicillin和Cephazolin可以用CRI的方法投與嗎？
不太好。這兩種都是time-dependent antibiotics，隨著時間過去，藥物的分量很快就跌到低於MIC，所以前者最少要一天三到四次，後者最少要一天三次，而且要用bolus來提高血清中的藥量！還有，Ampicillin是非常不穩定的藥！如果不趕快用完，藥力很快衰變成零；你們就不要哭出來了。

好了，無聊的題目完了。有問題要討論的，就在這篇底下回復吧！

REFERENCE
a. Plumb DC. Veterinary Drug Handbook. 5ed.

天下間沒有無敵的抗生素 IV

不知不覺寫到第四集, 這個題目真的可能有點悶...

上呼吸道感染，是每個獸醫遇到最多的病症；開藥也開到膩了。
菌叢主要是Bordetella bronchiseptica(犬)；mycoplasma spp（犬和貓）。一般來說，aminoglycoside類, chloramphenicol, quinolones類, 一些macrolide類如azithromycin等以及四環素類都有效。
只是如果第一次用的抗生素不行，你會怎麼做？抗生素敏感性測試？對！但到底要怎麼做？結果要怎麼判讀？如果已同時有下呼吸道感染，那怎麼辦？
這個實在是很大的題目，而且包括了很多不同的疾病。在此，只把一些重點列出來，讓大家參考一下。
＊　Nasal Swab Culture是最爛的方法，種到的細菌大多是常在菌。如果真的要做，重度鎮靜以後用Deep Nasal Flush比較好。
＊　抗生素絕不是萬能！要注意病毒／黴菌引起的上呼吸道感染！
＊　Blood bronchus barrier令很多的抗生素都不能穿過，macrolide類，quinolone類和四環素的穿透力最好。
＊　對於下呼吸道感染，一般會做氣管沖洗（Tracheal Wash)或支氣管肺泡洗淨術（Brocho-alveolar Lavage）。然而，就算是用上述的方法來做抗生素敏感性測試，也不代表沖出來的東西就是致病原；致病原很多時候在更深層的地方！有報告指出，quinolones，aminoglycoside和第三代頭孢子素對大部分的致病菌都有效。不過，如上所述，抗生素敏感性測試的結果和病情不一定有關聯。
＊　Bordetella bronchiseptica：目前並沒有標準化的抗生素敏感性測試，如果做了的話，一定要跟實驗室拿MIC值。不然做出來覺得是抗藥的東西，可能是敏感的！

大部分本地診所用的實驗室是人醫的，有一家長時間有做獸醫的東西；不過，做出來的結果卻差強人意！很多氣管沖洗出來的東西，種到的是pseudomonas spp，可是出來的敏感性結果卻說Ceftibuten（Cedax）有效！的確這種藥是第三代的頭孢子素，但明明就對pseudomonas無效！[a]。如果抗生素敏感性測試出來的結果怪怪的，一定要連絡實驗室；還有就是得看看那種藥物的基本藥理學，到底合不合理！

[a] "Staphylococci, enterococci, Pseudomonas species and Gram-negative anaerobic bacteria were generally resistant to ceftibuten."錄自Jones RN. Ceftibuten: a review of antimicrobial activity, spectrum and other microbiologic features. Pediatr Infect Dis J. 1995 Jul;14(7 Suppl):S77-83.

天下間沒有無敵的抗生素 III

看來這個題目可以給我寫到五集以上，希望五集就能讓大家能有系統，有邏輯地使用抗生素．

始終怕各位一看到藥理就昏倒！

如果你問人的醫師，呼吸道問題用甚麼抗生素的話，他很可能給你一張所謂的藥物選擇單（Drug of choice)．唸藥理的人都知道人醫界做了很多臨床測試，去證實甚麼藥比甚麼藥優勝或較有效．但獸醫的文獻則相對比人醫少很多．因此，目前我們還是利用"推斷法"，去推敲這個感染症的可能病源，並作出"受過教育的推測"(Educated guess)．

表皮的外傷，一般除了Staphylococcus，還有一眾的格蘭氏陰性菌如Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, 還有那雖然在體表外傷不是那麼常見但抗藥性很強的Pseudomonas aeruginosa！而且除了菌叢之外，造成外傷的原因也是選擇抗生素的原因之一：如果是動物咬傷的話，口腔內的厭氧菌很容易感染傷口，因此抗生素的選擇就要加上可對抗厭氧菌的藥物如Amoxycillin, amoxycillin clavulanate, clindamycin, metronidazole等．

有報告指出非腸道型大腸桿菌感染(non enteric E coli)，僅有百分之廿三可以用第一代頭胞子素對付，而盤尼西林類像Ampicillin也僅五成以下有效．不過，一般而言，對抗格蘭氏陰性腸道菌，用quinolone類和aminoglycoside類效果都不錯．

說了這麼久，好像都只有在菌種下功夫！其實當然不行．抗生素的穿透力，是和親脂性有關！親脂性高的，分佈體積(Volume of distribution)會高，即組織穿透力良好．現分述如下：
1. 分佈體積在0.3L/kg以下的，如盤尼西林類和aminoglycoside類．
2. 分佈體積在0.3L/kg至1L/kg的，如磺胺藥類．
3. 分佈體積大於1L/kg的，如quinolone類，chloramphenicol，四環素等．

如果傷口已發展成膿包(Abscess)的話，除了考慮菌類，還有穿透力和酸鹼度．因此，雖然像chloramphenicol這種制菌劑好像沒殺菌劑來得好，但穿透力高，對抗格蘭氏陰性菌和厭氧菌有效，有時比quinolone更有優勢；因為在膿包中，酸鹼度低使quinolone的抗菌力下降．因此，外科清創能有效使抗生素的效果更好．所以，治療膿包的話，在細菌敏感性測試結果出來之前，個人認為chloramphenicol, quinolone類和四環素類都算是不錯的選擇！

手術縫線的選擇 II

獸醫界目前流行使用的縫線有很多種．在此先討論吸收線材．

（一）多股吸收線
1. Safil Green　（常見）
- 為B.Braun公司的出品．那些行銷經理常常吹噓Safil可替代Vicryl(Ethicon公司)，而事實上，當你用來結紮血管時，標準的外科醫生結(surgeon's knot)不太穩固並很容易鬆脫．所以一般要打三圈以上以保持結不容易鬆脫．
2. Edton II　（曾經常見）
- 大陸各大醫院用以代替Vicryl的國貨．手術結非常不穩，雖然只需Vicryl的四分之一價錢，但效果實在令人難以接受．
3. Vicryl, Vicryl Plus, Vicryl Rapide　（常見）
- Ethicon公司的旗艦級產品，材質是Polyglactin 920，Vicryl-Plus有殺菌作用而Vicryl Rapide的吸收非常快，約在十天完成．
4. Dexon
- Syneture公司的產品，材質是Polyglycolic acid，和Vicryl功能一樣，但對組織的反應比Vicryl稍高一些．
5. Polysorb
- Syneture公司的產品，算是蠻便宜的．但操作上不及Vicryl及Dexon，但由於它的6-0到8-0的線材相對比Vicryl便宜很多，而且而我個人用在角膜手術的經驗，與Vicryl相差無幾，所以眼科手術我會採用Polysorb．

我自己的診所常用以下: Vicryl 0, 2-0, 3-0, 5-0, Vicryl Plus 3-0, 4-0, Polysorb 7-0, 8-0.

（二）單股吸收線 　不知道為什麼在這裡很少人使用單股吸收線，事實上很多手術都需要這種線材來縫合，但可能價錢的關係很多同行都使用Safil或Vicryl來做完幾乎所有的軟組織手術！實在令人難以置信
1. PDS-II
- Ethicon公司的旗艦級產品，材質是Polydioxanone，要１８０天方可完全吸收．一些胃腸道手術，疝氣(Hernia)手術，PDS-II幾乎是歐美獸醫界的標準！缺點是價格相當昂貴！
2. Maxon
- Syneture公司的產品，材質是Polyglyconate，和PDS-II差不多，約180天就可完全吸收，但比起PDS-II，韌性維持度(Tensile strength)較差．個人感覺這種線材比PDS-II弱，尤其是3-0大小的線材，很容易被拉斷．
3. Monocryl
- Ethicon公司的產品，材質是Poliglecaprone 25，約90-120天完全吸收，但14天就會失去７５％的韌性．優點是幾乎不會引起組織反應！
4. Chromic Catgut
- 不用介紹了. 不過我自己開業之後就沒有再用這種線材. 不過以前用的時候覺得, 這種線材比Edton-II還要穩!

我自己的診所常用以下: PDS-II 0, 2-0, 3-0, 4-0, Maxon 2-0, 3-0, 4-0, Monocryl 2-0, 3-0, 4-0, 5-0.

天下間沒有無敵的抗生素 II

抗生素的應用，理論上要符合下列幾個範圍：
1. 藥物能穿透感染的環境，並維持藥效
2. 對該細菌是有效的
3. 對受感染或間接影響到的器官沒有毒性
4. 盡可能是窄效性（Narrow Spectrum），而且是殺菌劑

實際上第四點在細菌敏感性測試結果出來前是不一定能做得到，不過儘量了。

承上次的問題，皮膚感染應該用哪種抗生素呢？外傷有應該用哪一種？上呼吸道感染又應該用哪種？對臨床獸醫來說，這是每天都會遇到的問題。而且，一般皮膚和上呼吸道感染，並不會馬上做細菌敏感性測試。外傷的話，在等待細菌敏感性測試的結果前，都應該要給抗生素了。

皮膚感染，簡單區分的話就是表面（Superficial Pyoderma）和深層（Deep Pyoderma）兩種。Staphylococcus intermedius 是表層感染主要的細菌，約佔了九成。Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)並不常見。一般第一代頭孢子素例如cephalexin，beta-lactamase stable drugs如amoxycillin clavulanate，或磺胺藥如Trimethoprim Sulpha，Macrolides (clindamycin, lincomycin)或Quinolones (enrofloxacin, marbofloxacin)等都有效。從成本來說，給cephalexin或trimethoprim sulpha比較容易給客人接受，因為一開就要開三週。注意的是cephalexin一般我會給高劑量（30mg/kg q12h or 22-25mg/kg q8h)，在這方面，國外的皮膚病專科醫師都沒有共識，有人建議用25mg/kg q12h就好，亦有人說30mg/kg q12h才有效。
磺胺藥的話，小心引起免疫性疾病！可能給了幾天，回來的時候超級糟糕！
深層（Deep Pyoderma）感染必須做細菌敏感性測試！用藥的話，可以先用穿透力好而且穩定的脂溶性抗生素，最好是殺菌劑如quinolones或trimethoprim sulpha!而amoxycillin clavulanate也是不錯的選擇。

另外兩個問題，可以照著上述思考模式去想答案。