頭孢子素可以ＣＲＩ嗎?

被催稿很久了，這邊就快要乾掉了。趕快加油，躲在家裡多寫幾篇。
最近友人問我對於頭孢子素做ＣＲＩ的效果好不好？自然反應就是”不好”，因為理論上它是time-dependent，它在血清的濃度一定得高於ＭＩＣ才有用，再說這種抗生素並沒有post-antibiotic effect。
不過翻查人醫的論文（獸醫在這方面做的研究無論質量和數量都跟人醫差很遠），卻有一大票數據支持ＣＲＩ會比一天多次的ＩＶ BOLUS好。再翻查很多課本和研討會的資料集，老實說並沒有評論兩者的方法誰比較好。可是，由於必須把藥物的血清濃度提高於ＭＩＣ，一般都建議第一次投藥要用ＩＶ BOLUS高劑量，之後再使用ＣＲＩ。
所以如果用ＣＲＩ，記得必須第一次要先打ＩＶ BOLUS。還有一點要注意，就是如果用Cefazolin做ＣＲＩ，原則上不用太在意POTENCY LOSS，一般在室溫下混在0.9%NaCl，四天後會有百分之十的效能下降。而一包點滴包可以掛四天也不太容易。但是如果用AMPICILLIN的話，就注意一下，這種藥很容易變質！就算只混0.9%NaCl避光，２４小時就有可能掉了20%的效能！
這裡帶出一條小問題：到底time-dependent antibiotics會不會有post-antibiotic effect？

實用麻醉學：甚麼東西你的老闆和學校老師沒教你？

每位臨床獸醫，幾乎篤定每天都要打開危險藥物櫃，算一次麻醉劑量，然後完成整個麻醉步驟的。令人吃驚的是，很多同行到現在還在用老掉牙的麻醉步驟或十多年前用這種雞尾酒式的配方，十幾年後也是。雖然說，各位最好使用自己覺得最舒服和最有經驗的麻醉藥物；但也不能一直沿地踏步。

大家都肯花錢買最新版的Slatter的外科「聖經」，或BSAVA的心血管手冊，但就是不肯買最新版的Lumb & Jones，甚至診所裡連一本像樣的麻醉手冊也沒有。到出事的時候，就拿一本老掉牙的Plumb甚至Allen，看看有沒有甚麼資料可以使自己免於法律訴訟。當實習生來問的時候，總是答到：「我用了十年都沒甚麼問題。」或「手術只要快，就可以降低麻醉風險。」然後第十一年出問題了，就問其他同行：「麻醉步驟有甚麼問題嗎？我做了十年都沒事，是不是這個品種特別容易對藥物過敏。」

今天有過來見習的醫師問：「你們不會把atropine / xylazine / ketamine先調配在一個藥瓶裡面，然後每次抽那個就好？我以前做的醫院都這樣．．．啊，你們麻醉前都不打atropine？」

還有很多朋友，其實診所裡面沒有所謂鎮靜步驟(Sedation)，所謂的鎮靜其實就是全身麻醉(General Anaesthesia)像xylazine / ketamine，或atropine / zoletil．．．用前者是因為有yohimbine作拮抗劑，用後者是因為方便而且比前者安全。
無言．．．

我終於知道為什麼大家很怕做老年動物的麻醉，更怕為有心血管疾病的病畜作鎮靜。像後者，很多動物做X光或超音波檢查時都沒法很安定的，結果就是出來的片子不及格，超音波無法做全套基本的心臟評估。然後紅著臉皮和畜主說：「你的動物無法鎮靜，做到這樣已經算是最好了。」

說了這麼多開場白，應該是發問的時候了。

（一）為什麼像Atropine + xylazine + ketamine這樣雞尾酒式的配方是不合時宜？
（二）你會如何為要照骨盤的動物、患有心血管疾病的動物，和有氣喘的波斯貓作鎮靜？
（三）Zoletil或Telazol有甚麼優缺點？為什麼大家都愛用？它和傳統的Diazepam / Ketamine有甚麼分別？用了Zoletil後需不需要給止痛藥？
（四）你要為一隻四歲10kg混種母狗做絕育手術，你會怎麼建議畜主？你的麻醉計劃(Anaesthetic plan)將會怎樣作？

乾掉了

最近這個月忙了一些, 再加上懶蟲感染, 弄到這裡都乾掉了.

我會努力的....:(

胸腔X光的基本判讀及技巧 I

承上文，我們決定照Ｘ光前，一定得把病畜的病史及臨床檢查整理好．以胸腔Ｘ光為例，如果主要是做心臟的X光，在Ventrodorsal View下，曝光因子(Exposure Factor)會比主要照呼吸系統的稍高a．因為我們為了能看見下行主動脈(Descending Aorta)和肺血管，周邊的肺組織會因曝光因子過高而看起來太黑．

跟身體其他各部的X光檢查一樣，最好事先弄好技術圖表(Technical Chart)．那應該是買了X光儀器後，拿一隻動物來做的測試性X光．不要相信參考書上任何的圖表！每台X光機，每位獸醫的技術以及沖曬步驟都不一樣！只有做過測試，才知道如果利用書上的參考圖表來製作你自己的技術圖表．有關如何製作技術圖表，將另文敘述．

判讀一張胸腔的X光，需依下列步驟：1. 曝光因子是否適當　2. 位置是否正確　3. 由縱膈，心臟，肺，胸膜至其他相關器官判讀，一個都不能遺漏

1. 一般來說，胸腔X光如果曝光得宜，應該能看見胸椎，但不能清楚判讀胸椎結構b．如果你能在一張胸腔X光看到胸椎間有鈣化的話，恭喜你，請你再照一遍！

2. 除了胸腔內氣管塌陷(Intrathoracic tracheal collapse)外，99%的胸腔X光應該要在吸氣的最後段拍的，當然一些小型的機器沒辦法拍那麼快．但記著，如果拍的是呼氣的片子，正常肺部看起來也很像diffuse interstitial pattern，造成誤診．還有一樣，如果動物動得很厲害，ventrodorsal view甚至dorsoventral view沒辦法照，麻煩用一些鎮靜藥來令動物安靜下來．有心肺疾病的動物，遇到強烈的壓迫(stress)，死亡率比鎮靜還要高．而且，與其照一張沒參考價值的X光，不如不要照！如果客人堅持不要鎮靜，而又很難保定，又或沒辦法很安全的保定，請放棄拍X光．儘可能不要讓主人參與保定，如果他被自己的狗咬到；又或往後得了甲狀腺問題，獸醫要負上全部的責任，無論是美國的OHSA或英國的皇家獸醫學院(RCVS)都有明文規定．

3. 鎮靜的話，我有數個不同的方法．除非動物一點都不掙扎，不然不要用isoflurane mask down，這樣令壓迫更厲害．綜合各專科獸醫的意見及書本上的資料，列出我常用的protocol．

a. 犬

1. Acepromazine 0.05mg/kg + buprenorphine 0.01mg/kg IM - 四十分鐘後才開始有鎮靜效果，太慢．

2. Acepromazine 0.005mg/kg + buprenorhine 0.01mg/kg IV - 可用在一歲以下的小狗，個人經驗的話，就是鎮靜稍嫌不夠．(Mark Rishniw's protocol)

3. Acepromazine 0.05mg/kg + butorphanol 0.1mg/kg SC - 二十分鐘後生效，鎮靜還可以但很兇的土狗就不太理想．(Chris Amberger's protocol)

4. Butorphanol 0.3mg/kg + Midazolam 0.15mg/kg IV - 很快生效，鎮靜效果同上．(Luis Braz-Ruivo's protocol)

5. Diazepam 0.3mg/kg and then Butorphanol 0.3mg/kg IV - 不能混在一起打！效果蠻不錯的，鎮靜深度比上面的來得大．(Joel Edwards' protocol)

6. Acepromazine 0.01mg/kg + Butorphanol 0.2mg/kg IM - 我自己常用的麻醉前給藥，用來鎮靜照X光也不錯．

b. 貓

1. Ketamine 10mg/kg + Midazolam 0.25mg/kg IM - 有獸醫認為應盡量避開ketamine，但其實如果加了嗎啡類或benzodiazepine，它對交感神經所帶來的刺激就會大大降低；加拿大心血管科專科獸醫Luis Braz-Ruivo自己就常用ketamine + diazepam IV來照超音波，但我個人認為IV鎮靜在貓不見得一定行得通．

2. Acepromazine 0.05mg/kg + Butorphanol 0.1mg/kg SC - 同上．(Chris Amberger's protocol)

3. Midazolam 0.2-0.4mg/kg + Butorphanol 0.1-0.2mg/kg IM - 我另一常用在心血管病畜的麻醉前給藥，用來鎮靜照X光也可．

參考資料

a. Martin MWS et al. Cardiorespiratory Diseases of the Dog and Cat.

b. Kneller S. Diagnostic Imaging CE Notes in University of Illinois. (持續教育課程筆記）

c. Veterinary Information Network

問題：

練習一下吧！大家其實都學過X光判讀，這張X光你看到甚麼？

兄弟：臨床診斷學和影像診斷學

在台灣大學，臨床診斷學和影像診斷學這兩門課都放在大學三年級．事實上，這並非最好的安排．當然因為學制的不同，我們不能拿美國獸醫學院的課程來作比較；因為大部份基礎科目如生理學，生物化學等都已經在大學本科時修過，所以設計課程時，可以用系統／問題導向式(Problem-oriented approach)來處理．
參考一樣是五年制的澳洲獸醫學院的課程，發現臨床醫學（像我們的臨診）一科放在三年級，而影像診斷學即放到四年級．個人認為這是比較合理的安排；首先，大學三年級生對小動物疾病和馬病沒半點認識（甚至病理學各論也是在三年級下學期才開始），影診是一門輔助診斷的項目；在臨床上，我們藉病史和臨床檢查，以及病理學的知識等去釐定鑑別診斷表（Differential lists / Problem lists），再以影診和臨床病理學等輔助診斷法去縮小鑑別診斷．以現行的課程設計，兩門學科一起講授，令學生們不知道甚麼是主甚麼是客．連有甚麼常見的疾病都不懂，那連第一步（鑑別診斷）都沒辦法做得到，上影像診斷學，就像看照片認犯人一樣．試想想警官看一看疑犯的照片，就推斷這人像不像殺人犯，那是多危險的一件事啊！

想起自己剛畢業出來工作，老闆問我一張X光片的診斷時，我回答說："A tumour in mid-abdomen"．結果被罵到臭頭！"你怎麼知道那是tumour？Space-occupying lesion就只有tumour？整個腹腔你就只看那團東西？這張X光的拍攝條件正確嗎？你有看這動物的病史嗎？"還有就是"你們的放射學就沒學怎麼讀片？"想起來真慚愧，真的丟了大學的顏臉．

後來到自己帶見習生，有台大的，有澳洲的；發現其實大家都不是很懂．不過明顯地外國學生讀片比較有系統．現在把幾個要點列出來：
（一）這張X光到底照得好不好，能診斷(diagnostic or not)嗎？不要怕用鎮靜（sedation），寧可冒險，寧可不照，不可照一組作廢的X光，更不可利用爛X光片去輔助診斷．
（二）無論X光還是超音波，都要把整個胸腔／腹腔的器官找出來；正常的也要找出來．以胸腔為例，應該順序從Trachea and mediastinum, heart, bronchi and lung, diaphragm和thoracic spine and others來判讀，別把那些很容易看得出來，令你興奮到不看其他的東西．
（三）重新看病歷，看是否有甚麼沒問到，還有甚麼臨床檢查做得不夠的．
（四）切勿下最終診斷．八成以上的X光都不能作為最終診斷的依歸，能縮小調查範圍，已經做得很好．
（五）如果臨床診斷做得不夠，那X光能幫到你的就有限．如果你對神經學檢查沒信心，就請你不要照脊椎X光！普通的X光片，甚至有時脊椎造影的結果，診斷品質都比臨床神經學檢查為差．如果你不會照脊椎造影，又對神經學檢查的了解不足，就請轉介到專科診所去！普通的X光片絕對幫不了你多少！

下次我會先寫一系列的影診專題，是每個臨床獸醫都要懂的東西．材料大多是以往進修，書本上，討論區和自己臨床的X光片．

手術縫線的選擇III

這次要討論的是非吸收線．

（一）多股非吸收線
1. Sofsilk (Syneture)及Silk (Ethicon) - 就是絲線．事實上這種線材十四天後也會失去30%的線材韌性，而且組織反應也較大，傷口也容易受感染．唯一好處就是很容易使用，可說是學習外科醫生結（Surgeons' Knot）的標準線材．如果連silk都用得不好，你以後也別再做手術了！
2. Supramid - 為polymerised caprolactum．如果外層破裂的話，和silk一樣傷口會容易受感染．一般而言只會用在非感染性的皮膚縫合，比silk略勝一籌．如果用cassette包裝的話，因為只有泡消毒水的關係，感染率高，而且要自己接針，比較不方便．

（二）單股非吸收線 - 在"東方之珠"這裡也是比較不太受歡迎．其實已有很多外科專科獸醫建議用nylon來縫合皮膚，因為不用管到底傷口是否感染性的．很多醫生選擇用Supramid代替，可能是因為手術結相對多股線來得好打結，其實是不行的！
1.Ethilon - Ethicon公司出品的Nylon，約兩年才會失去30%的韌性．價錢不貴，而且組織反應極低．
2. Monosof / Dermalon - Syneture公司出產的Nylon．兩者的材料是一樣的，不過前者是黑色或透明的，後者是藍色而已．
3. Prolene - Ethicon公司的另一旗艦級的線材（polypropylene）．用來縫合高度感染的傷口，心肌，疝氣或高危的腸道手術．組織反應極低，但非常昂貴！
4. Surgipro - Syneture公司的polypropylene，個人認為和Prolene幾乎一樣但價錢比較便宜！

個人選擇：Sofsilk 0, 2-0, 3-0, 5-0; Monosof 0, 2-0, 3-0, 4-0; Ethilon 2-0, 3-0, Surgipro 0, 2-0, 3-0, 4-0;

天下間沒有無敵的抗生素V

抗生素專題的最終章，其實基本上大家都了解怎麼選擇抗生素了。這一集，我們探討臨床上常遇到的問題。
（一）Enrofloxacin是一天一次還是兩次？
這種藥屬於concentration-dependent antibiotics，換句話說，投藥次數和藥效沒有直接的關係！拜耳藥廠現在在藥物說明書中也提到用一天一次的。而且，因為post-antibiotics effect的關係，所以藥效能持續超過二十四小時。唯一需注意的是如果用在尿路感染，可用一天兩次；因為尿路感染的細菌很多是對quinolone的MIC都蠻高的，所以即使像enrofloxacin這種接近三成在泌尿道排泄的藥物，也需要提高劑量。
（二）Ciprofloxacin是Enrofloxacin的代謝產物之一，那劑量用10 - 15 mg/kg q12h a　到底行嗎？
不行。Ciprofloxacin雖然是Enrofloxacin的代謝產物，但是如果用在狗身上的話，劑量要提高至30 mg/kg q24h，因為它在狗的oral bioavailability很低。用一天一次的原因，請參考上面！
（三）蠻多急診獸醫喜歡用Imipenem-Cilastatin及Ticarcillin-Clavulanate 來治療細菌感染。我建議大家如果可以的話，先用其他藥物的組合。其實一般的菌血症，用ampicillin + enrofloxacin或ampicillin + amikacin或gentamicin已經可以。除非那個組合完全對菌血症沒用，又或是動物不能承受（例如腎臟不好），不然還是把Imipenem-Cilastatin及Ticarcillin-Clavulanate留給人醫和真正有多重抗藥的動物用！我們要記住，為甚麼獸醫會有養超級細菌和砍客人血汗錢的惡名。
（四）Ampicillin和Cephazolin可以用CRI的方法投與嗎？
不太好。這兩種都是time-dependent antibiotics，隨著時間過去，藥物的分量很快就跌到低於MIC，所以前者最少要一天三到四次，後者最少要一天三次，而且要用bolus來提高血清中的藥量！還有，Ampicillin是非常不穩定的藥！如果不趕快用完，藥力很快衰變成零；你們就不要哭出來了。

好了，無聊的題目完了。有問題要討論的，就在這篇底下回復吧！

REFERENCE
a. Plumb DC. Veterinary Drug Handbook. 5ed.