臨床獸醫的生存必備書(乙）

(二) 臨床手冊

*** Manual of Small Animal Internal Medicine by  Richard Nelson

或

Small Animal Nerdbook by Sophia Yin

前者是鼎鼎大名的小動物內科標準教科書的縮小版，內容豐富．只是把彩圖、致病機轉等抽走，再將內用撮寫．大學五年級見習時和剛畢業當臨床獸醫時就常常拿起這本manual翻來翻去．舊版那本已經被我翻到爛，是一本你買了之後永不後悔的工具書！

後者是北美獸醫學院學生見習時放進口袋的一本小書，是活頁裝的，所以你可以隨便塞一些活頁紙進去！ 無論藥物劑量、概念和診斷流程都寫得很簡單明瞭．比起小Nelson，它所覆蓋的範圍夠廣但不夠深入．然而，以新畢業生和獸醫學生來說，是非常好用的手冊．

（三）藥物手冊

*** Plumb's Veterinary Drug Handbook by Donald Plumb

或

Saunders Handbook of Veterinary Drugs by Mark Papich

或

The Veterinary Formulary by Yolande Bishop

或

Handbook of Veterinary Drug by Dana Allen

如果錢不是很夠，那一本Plumb就可以了！裡面有很齊全的資料，包括drug interaction、monitoring、不同動物的劑量等！最特別的是它根據獸醫期刊的文章，列出一種藥物的幾個不同的劑量．我買了Plumb之後，有點後悔又買了Saunders....因為明顯不及前者！

大學裡有很多學長姐都會買Allen那本，個人覺得這本書的好處是有提及exotic animals和基本藥理．但所列出的劑量還是不及Plumb那麼博！The Veterinary Formulary是英國書，列出很多歐洲獸醫的藥物．特點是前言部份，有提及如何書寫處方和各種不同動物藥品的處方特色．書中有提及藥理部分，缺點也是劑量的部份：非常簡陋！

如果有多點錢，可以買Plumb和Bishop，絕對夠用！

臨床獸醫的生存必備書(甲）

大學五年，每位獸醫學生都買了不少教科書．然而，當第一天踏進伴侶動物診所，真正當起醫師來，有甚麼書是必需的呢？相信眾說紛紜．．．以下是我的選擇和評語：

(甲）萬用診斷書
*** Clinical Veterinary Advisor - Dogs and Cats by Etienne Cote

或
Blackwell's Five Minutes Veterinary Consult: Dogs and Cats by Larry Tilley

或
Handbook of Small Animal Practice by Rhea Morgan

相信大家都對五分鐘這本書不陌生．老實說，大學五年級實習時我就常翻這本書！優點是快捷方便，尋找不同疾病，甚至從症狀去找尋鑑別診斷都很容易．後來又出了一本Clinical Veterinary Advisor，基本上和五分鐘的格式差不多，但資料更加豐富．此外這書還有支援網站可找尋書中沒有的資料．另外，還有畜主須知，可印出來向畜主解釋這個疾病！

Rhea Morgan這本和上述兩本不太一樣．它的寫作方式很像我們高中時的生物學講義，全部用條列式，容易閱讀．如果準備國家考試更是了不起的參考書，因為除了手術步驟外，甚麼都包括在內．以實用而言，未必比得上前兩本書，但內容更充實，比起那本National Board Series的Small Animal Internal Medicine來得更容易理解！

不過，如果閣下夠努力的話，不消三年時間，你會發現一個月當中，只有不足半小時翻開Clinical Veterinary Advisor．像我自己，已有半年沒用five minutes....那裡快速指南，很快就不敷應用了！

課本及參考書選購：解剖及生理學

過農曆年了，懶洋洋的，不太想開新的題目，但我不想拖稿拖太久。所以還是寫一篇不時非常嚴肅的主題。
大學時代，教科書都是老師指定的；一般Ｔ大的教授們都喜歡指定一些聖經級的教科書當課本或參考讀物。『聖經級』固然是該學科資料最完整和齊全的，但同樣地一般人（包括學生甚至開業醫師）都沒辦法把這些聖經看完，所以很多獸醫學專家會編寫一些簡明版、圖解版、臨床筆記等讓我們這些非該學科專家的人使用。所以學弟妹在臨床那兩年，最好選擇一些自己能吃得下的教科書；正常的學生幾乎是無可能把Ettinger、Slatter、Gelatt、Scott和Thrall看一遍的。就算把前兩本完全看完，也是非常困難的事情。
低年級的學生也是一樣！不過基礎科學在近年來變化沒有臨床獸醫學來的那麼大，所以買一些厚一點的教科書也未嘗不可。畢業後很多基本科學的教科書都滿有用的！尤其是生理學、解剖學、藥理學、組織學、病理學等。臨床上尤以前三者為最重要！
解剖學的話，我覺得買Dyce et al - Textbook of Veterinary Anatomy是近年來最好的聖經級教科書，圖片很多，包括所有類型的動物！文字敘述較多但易懂，有少量的彩色解剖圖，內容還包括了Embryology。我一年級的時候就買了這本書，而選擇不買Miller’s Anatomy of the Dog，就是因為前者的覆蓋更廣！到將來真的需要臨床的時候，可以買一本Boyd – Clinical Anatomy of the Dog and Cat；這本書全彩圖，部分有Ｘ光及超音波對照圖，以後開業之後遇到不熟識的解剖，可以馬上翻一翻來自我教育一番！小Miller（全名：Guide to the Dissection of the Dog）是另外一本可以在見習那年或之前就買的書，有很多不錯的手繪圖，文字敘述夠簡單明瞭。
生理學的話，我相信授課老師都會有不錯的建議。我自己大學時代是用Guyton - Textbook of Medical Physiology，是美國醫學院指定的兩本課本其中一本（另一本是Berne & Levy Principle of Physiology）。的確這本書是很厚很大，但肯定是一本值得放在閣下書架上的參考書！缺點是文字敘述太冗長而相對內容並非真正屬聖經級！另外還有兩本很值得推薦：一本是Vander et al Human Physiology – The Mechanisms of Body Function，很多彩圖和圖表，解釋很精簡；在Renal Physiology的部份寫得尤其出色（如果不想要這本，Vander’s Renal Physiology是另外一個選擇）。另一本就是Linda Costanzo的Physiology，這本書把複雜的理論寫得易懂易明，而且全書只有五百多頁，價值功能比很高，除非你是打算當Specialist或做有關生理的基礎研究，不然Costanzo已經很夠用。
獸醫專門的生理學參考書不多，基本上我覺得用人醫的參考書沒甚麼大問題。最大問題就是在生殖生理、內分泌學和消化道生理（尤其是反芻獸）。我個人只看過Cunningham JG的Textbook of Veterinary Physiology及William Reece的Functional Anatomy and Physiology of Domestic Animals。個人覺得前者比較好，新版的圖都是彩色的，是獸醫界兩大生理教材之一。如果是專門做研究的，就得用歷史悠久的獸醫生理聖經Dukes' Physiology of Domestic Animals，裡面連家禽生理也有！不過如果是在學的學生，我建議用Cunningham加Vander或Guyton加Reece或Berne and Levy加Reece。如果經濟緊拙，則用Cunningham或Costanzo。我個人覺得蓋統生理學(Ganong’s Review of Medical Physiology)沒有比上述的書來得易懂或精采，不過卻是第一流的考試用書，因為很快就可以完成複習！

麻醉習題解答

你會如何為要照骨盤的動物、患有心血管疾病的動物，和有氣喘的波斯貓作鎮靜？

你們當然可以說照X光可以硬照，但如前文已提過，如果照出來品質很差的話，倒不如別照。有心血管／氣喘問題的，硬抓可能更快去見閻王！
照骨盤的動物，一定得全身麻醉或重度鎮靜！因為要做compression radiograph會蠻痛的，一般的鎮靜（像一些麻醉前給藥）並不一定能放鬆全身肌肉。一般年輕或沒有其他系統性疾病的動物，用像acepromazine 0.01 to 0.02mg/kg + butorphanol 0.1 to 0.2mg/kg IV or IM或medetomidine 0.005 to 0.01 mg/kg + butorphanol 0.1 to 0.2mg/kg IV or IM作鎮靜，再用如diazepam 0.25mg/kg + ketamine 5mg/kg IV作短暫麻醉就可以了。這樣做還有一個好處，就是照完之後你要做所有的骨科檢查如thumb test, cranial drawer test或tibial compression test都沒問題。如果要準備做關節固定或外固定，做氣管插管，然後等X光片出來就可以了。
有心血管／氣喘問題的話，不用做重度鎮靜，所以用前文提過的鎮靜法就好：如midazolam / butorphanol pair。

你要為一隻四歲10kg混種母狗做絕育手術，你會怎麼建議畜主？你的麻醉計劃(Anaesthetic plan)將會怎樣作？

基本上，麻醉前給藥(premedication)、導入麻醉(induction)、維持麻醉(maintenance)和術後給藥都是麻醉的重要步驟。之前說過的甚麼atropine + xylazine + ketamine三合一打進去，把麻醉前給藥和導入麻醉藥一起打，根本沒發揮麻醉前給藥的作用，而且麻醉前給藥並沒有降低導入麻醉藥的份量，所以實在不是很妥當的做法。
麻醉前給藥就是要減低導入麻醉藥的量，又有止痛效果（最好達到手術結束），所以用鎮靜(tranquilizer)加鴉片類(Opioid)是良好的選擇。
A. Acepromazine (0.005 to 0.03mg/kg) + morphine (0.5 to 1mg/kg) IV or IM
B. Acepromazine (0.005 to 0.03mg/kg) + butorphanol (0.1 to 0.2mg/kg) IV or IM
C. Medetomidine (0.005 to 0.01mg/kg) + morphine (0.5 to 1mg/kg) IV or IM
D. Medetomidine (0.005 to 0.01mg/kg) + butorphanol (0.5 to 1mg/kg) IV or IM
當中又以C的方式鎮靜效果最大（最深），而B的方式最安全但鎮靜最淺，很兇的動物比較難成功鎮靜。鎮靜的時候就可以做術前剃毛和基本的術前刷洗。一般的絕育手術是不需給抗生素的。其他時間很長的手術，可以在這時給cephazolin 20mg/kg IV。如果有輸液或術前確定沒有氮血症或很年輕的狗，可以在這時給carprofen 2 to 4mg/kg IV or SC或meloxicam 0.2mg/kg IV or SC。
導入麻醉可用上面提到的diazepam + ketamine pair或zoletil (1 to 2mg/kg) IV to effect。另外用propofol (2 to 4mg/kg) IV　也很好，只是成本較高。如術前不能給NSAID，可在induction後給buprenorphine 0.01 to 0.04 mg/kg IV SC，當然成本很高！
接著是插管！這裡要記得：插管的管徑最好用能插進去的管子中最大的！還有就算充滿了氣袋(balloon)還是得綁好固定！
如果順利的話，只要把氣體麻醉(以isoflurane為例)控制在1.5 to 2%。如果麻醉導入太淺的話，就需要給3 to 4%導進外科麻醉期(surgical plane)，然後再調低至1.5%。
如果術前沒給，術後可給長效性止痛藥，ketoprofen 2mg/kg SC一次，效果不錯。術後打buprenorphine的效果不夠好，因為從給藥到作用這段時間太長，動物會有一段時間沒止痛效果！

Ｔ大風雲Ｉ

我的一位學弟覺得T大的學長學姊常常擺架子狐假虎威欺壓學生有感而發寫了一篇的文章，我自己也回了一下。可以參考看看：

［原文］
其實也不是想把事鬧大 只是阿 酒喝茫了~~~~~
親愛的研究生學長姐們 有些也是同學哩
不過這邊指的範圍有點小
就是在動物醫院實習時會面臨的人
我很感激讓我感到溫馨的人 你們對於動物的生命時 表現出謙卑的態度 讓我很敬佩
更害怕應為自己知識不足所做出的決定 會害到一個生命而努力上進
我更感謝那一些當我遇到問題 提出來時 不會嘲笑我的問題
同時也很願意給我方向 指導我找到答案的學長姐們
我相信他們了解 每一個問題都是有價值的 而不是吃飽太閒拿來問
當然 這樣的學長姐不多 願意去解決問題還願意教導的醫師不多
實習的日子 當然有遇到其實懂的也沒很多 架子擺很大的
架子大沒關係 拿點實力出來阿 不要懂一點皮毛 說了兩三個專有名詞
就自以為是專家 走路用鼻孔看人
拜託 動物教學醫院是為了教育 獸醫系大學部學生 而存在的
而不是給一些人來作威作福
想擺架子 等你幹到教職 有兩把刷子 大家自然就會佩服你了
電學弟妹有甚麼了不起的 這個圈子不大 客氣一點 以後路會比較好走
以後誰在誰頭上還很難講 你以為開醫院你就最大了嗎
就不要哪個你得罪的學弟妹 當了你的主管機關 三兩天就來查你 何苦呢?
酒喝多了
世事難預料 對人要更好
祝大家 新年快樂 實習都有刀 學長姐人都不錯 研究都順利 謝謝

［我的回文］
自從八十五年度進T大以來，都沒看到這麼帶種的學弟！先鼓掌一下！

帶種歸帶種，這文章帶出的問題，實在值得我們反思。從我在T大獸醫唸書的時代，到臨床見習的時候，大多是研究所的學長姐帶我們的。我覺得沒什麼問題，因為臨床老師數目不多，專任醫師的工作繁重…可幸的那時代幾乎所有的學長姐都很願意帶學生，大多數都沒有怎麼擺架子（事實上我就從來不覺得還是學生身分的研究生有甚麼架子好擺的）；同樣像我們這些幹了五七年獸醫的學長，開一家小診所，也沒有甚麼好屌的，這點我絕對同意學弟所說的。
在國外，學長學姊制度沒有日本或台灣系統的學校嚴謹（醫學院／獸醫學院外的可能完全沒有）。我的舊老闆二十年前畢業於Murdoch，那時代是大五帶大四，大四帶大三如此類推。一般學生都是跟每科的住院醫師（Resident），到例會的時候才會有Lecturer出來帶領。其實制度和我們現在差不多！所以應該不是出於制度的問題，而是人事的問題！

我回來「桂枝城」執業多年，也聽過一些要來香港執業的學弟妹說他們在實習的故事，越聽越吃驚。同時，一些當過內科醫師／約聘醫師的舊同學也跟我說他們帶實習的苦況。所以我在相信一些研究生如學弟所說，很會「作威作福」；另一邊廂也有一些大五學生摸魚摸得超誇張。前者的話，沒辦法，考進來就是有資格「作威作福」三年，畢業後又是甚麼光景，我就不曉得了！T大的學生自我意識很強，會尊重有實力的強人，不會尊重只有年資沒有墨水的前輩。來我們這邊執業的台大獸醫大多有這種想法。國外對完成某程度上臨床訓練的獸醫評價很高，認為縱然不是Board certified也是半個專家！面對這種壓力，應該把自己大部份時間都放在學習（當然還有自己畢業的本錢「研究論文」），一些瑣碎的事情就別管。我有了自己的診所後，９０％都是做臨床的工作，診所管理的事情大都很隨便，也難怪同行懷疑我是受聘的還是老闆！哈哈．．
引用一下我的一位留日同學之前的一篇文章的其中幾句：『還有，我覺得「尊重」和「謙虛」也很重要。寶島的醫院很有趣，學校喜歡踐踏外面的醫師，外面的醫師也以踐踏學校的處置為榮。』『以前我們念書的時候，手術準備室還會貼一張lemon hospital的名單，代表T大有處理過他的爛攤子的醫院。（當然，事實上外面醫院也會處理到老師們的爛攤子）我們在學生時代，自己手上都還沒有實力，就接受這種批判他人的想法，之後畢業後，也會高高至上，以批評別人為樂啊。但到底有沒有自己想想，手上有多少實力？尤其，常常只是聽了主人的敘述，就斷下結論批評，是非常可怕的。主人對於前一個醫師的敘述，能忠實傳達多少，尤其是沒有醫學背景的主人。』

看到這幾句，我在距離日本幾千里外的小診所也不禁拍案叫好！我剛在「桂枝城」跟舊老闆學習的時候，他就教導我：『盡量要維護同行的尊嚴，到處抹黑別人；別人又來抹黑你，接著就是整個獸醫界都不受市民信任，到後來受到最大傷害的就是自己。不是教你要遮掩別人的過失而對主人不忠，而是的確我們無辦法客觀地審核誰是誰非，做這樣的工作的是Veterinary Surgeons Board或RCVS disciplinary board，不是你跟我。』往後六年間，我都沒有和主人直接或間接詆譭其他獸醫！

有點離題了！意思是說：『與其下馬威讓大家來信服自己，不如好好一邊充實自己，一邊虛心接受意見，一邊好好的教導一下學弟妹！做得好，人家才會好好跟隨你的！』臨床訓練三年，根本不可能得到那門專科的全部精要！在國外完成一加三（One year internship plus three years residency）的獸醫，也會常常與其他專科醫師討論；在VIN上，我也不只一次看到很有經驗的專科獸醫／教授，承認他們對那種病知道得不是很多，尋求其他意見！這才是對待獸醫學的應有態度！

人事的問題當然還包括學生。混世魔王和以摸魚為己任的學生，每年都會有。當年我更是當中的佼佼者（不信可以問一下學長姐甚至老師），一門課可以全部翹掉，只有考試時才知道老師長甚麼樣子。反正我同意那些純理論的東西，翻翻書，東背幾個名詞，西背幾個表格就一定會過。不過別以為在見習那年可以像大學部上課的時候那樣子。大學畢業後當臨床獸醫，才後悔自己在見習那年實在不夠用心！課餘又不好好去外面見習；結果留置針上不去，氣管插管又不行，X光片不會沖洗（判讀更別問），狗的castration也做得鳥鳥的，OVH連找到找不到．．．後來花了比正常人多一倍時間才學會基本的東西。到這一天我才發誓不會錯過所有學習的機會，無論是付錢去國外學習還是在本地多看多學。後來見到李老師，才發現自己在實習那年絕對不是最混的，最近幾年都有學生超會摸魚，而且不是一年只有一個（我那年就只有我一個）。醫院沒錯是教學醫院，但也是一家醫院，做事上來一定有步驟，有指引。有事要做的時候，你推三阻四，他來摸魚午睡，誰來弄？這樣子又有多少人願意把東西教給你？這樣子又有哪一位醫院的醫師能忍受下面的同學那樣？

當學長姐固然不「屌」，當教職也不是很「屌」。這種想法很危險！有這種想法的人，最好不要去當老師，因為太可怕了．．哈哈．．不過社會上是充滿不公平的，當過兵的男生就知道軍中那些「學長」比學校的難應付許多；外面的獸醫界也充滿不公平的：你的老闆可能沒怎樣但他就是你的老闆，他的診數永遠比你多；長得比較老成的同事診數也比你多，姑勿論他甚麼也不懂；有些客人不會管你懂多少和唸多少書，給藥「以最快速度」治好「症狀」就好，他們總是說：「不要講些我聽不懂的，就像某某醫師幫牠打一針就好」．．．沒錯在遇到這種狀況會很洩氣（我做到現在還是會有點洩氣），但也沒有辦法！不能承受這種壓力就真的不要去當執業臨床獸醫，因為你會越做越洩氣，然後把你對醫學的熱情磨光，接著受不了就鑽研「開業術」，最後社會上又多了一位「開業術師」而不是「開業醫師」。

最後，為了整別人而當公務員的心態絕不健康！當官的，或懂法律就去惡搞別人，以為自己有江湖地位高高在上，平生我就最痛恨這種人。學長前輩們在學校狐假虎威會令你在學時有點難受，但利用公職去惡整別人會造成真正的傷害，而且那是正牌的作威作福。我們平常在報章上，網路上罵的貪官狗官，不正正就是那些人嗎？

學弟加油！希望你將來當個有實力的獸醫！

努力寫稿中...

最近半年看了一些病例（包括一些同行轉診的），發現目前很多獸醫對臨床上最常見的問題還是沒有一個方向甚至錯誤的治療方針。例如在FLUTD給抗生素；用口服ivermectin來治療局部性的毛囊蟲；外傷性前葡萄膜發炎沒有給足夠的消炎治療；小狗的痕癢的診斷方針；過度診斷皮膚黴菌症(dermatophytosis)；Tear Stain Syndrome用抗生素點眼藥；錯誤的胸腔Ｘ光診斷等。

現在在整理筆記和資料中，請耐心等待！

頭孢子素可以ＣＲＩ嗎?

被催稿很久了，這邊就快要乾掉了。趕快加油，躲在家裡多寫幾篇。
最近友人問我對於頭孢子素做ＣＲＩ的效果好不好？自然反應就是”不好”，因為理論上它是time-dependent，它在血清的濃度一定得高於ＭＩＣ才有用，再說這種抗生素並沒有post-antibiotic effect。
不過翻查人醫的論文（獸醫在這方面做的研究無論質量和數量都跟人醫差很遠），卻有一大票數據支持ＣＲＩ會比一天多次的ＩＶ BOLUS好。再翻查很多課本和研討會的資料集，老實說並沒有評論兩者的方法誰比較好。可是，由於必須把藥物的血清濃度提高於ＭＩＣ，一般都建議第一次投藥要用ＩＶ BOLUS高劑量，之後再使用ＣＲＩ。
所以如果用ＣＲＩ，記得必須第一次要先打ＩＶ BOLUS。還有一點要注意，就是如果用Cefazolin做ＣＲＩ，原則上不用太在意POTENCY LOSS，一般在室溫下混在0.9%NaCl，四天後會有百分之十的效能下降。而一包點滴包可以掛四天也不太容易。但是如果用AMPICILLIN的話，就注意一下，這種藥很容易變質！就算只混0.9%NaCl避光，２４小時就有可能掉了20%的效能！
這裡帶出一條小問題：到底time-dependent antibiotics會不會有post-antibiotic effect？